به گزارش خبرنگار خبرگزاری مهر، مهدی ناصحی، مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران، در نشست خبری به مناسبت هفته بیمه سلامت، با تشریح آخرین وضعیت پرداخت مطالبات مؤسسات طرف قرارداد، برنامه‌های تحول دیجیتال و اقدامات این سازمان در حوزه هوش مصنوعی، اظهار کرد: افزایش هزینه‌ها و ناترازی میان منابع و مصارف موجب شده است سازمان بیمه سلامت با کمبود منابع مواجه باشد و پرداخت مطالبات مؤسسات با تأخیر انجام شود.
وی افزود: در حال حاضر ماهانه بیش از ۸ همت میان مؤسسات طرف قرارداد در سراسر کشور توزیع می‌شود. تلاش کرده‌ایم به‌گونه‌ای برنامه‌ریزی کنیم که حدود ۵۰ تا ۶۰ درصد اسناد دریافتی مؤسسات بلافاصله پس از پایان ماه پرداخت شود و سایر مطالبات نیز متناسب با وصول منابع تسویه شود.
پرداخت ماهانه بیش از ۸ همت به مؤسسات طرف قرارداد
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به اینکه هزینه‌های واقعی سازمان به‌مراتب بیشتر از میزان پرداخت‌های ماهانه است، تصریح کرد: هزینه‌های سازمان در برخی برآوردها به حدود دو برابر پرداخت ماهانه فعلی می‌رسد، اما پرداخت‌ها بر اساس منابع حاصل از حق بیمه‌ها و اعتبارات دولتی تخصیص‌یافته انجام می‌شود تا از بروز مشکلات بیشتر برای مؤسسات طرف قرارداد جلوگیری شود.
ناصحی با اشاره به مطالبات باقی‌مانده از سال‌های گذشته خاطرنشان کرد: بخشی از منابع پیش‌بینی‌شده برای تسویه بدهی‌های سازمان، از جمله سهام در نظر گرفته‌شده به ارزش ۸۵ همت و منابع ۴۲ همتی مرتبط با بدهی‌های سال گذشته، هنوز محقق نشده است.
وی ادامه داد: با وجود پیگیری‌های انجام‌شده از سوی وزارت بهداشت و سازمان بیمه سلامت و همچنین طرح موضوع در مجموعه‌های مرتبط، از جمله سازمان برنامه و بودجه، سازمان خصوصی‌سازی و هیئت دولت، این منابع تاکنون به مرحله تأمین و وصول نرسیده‌اند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با بیان اینکه تحقق این منابع می‌تواند زمینه تسویه مطالبات مؤسسات طرف قرارداد را فراهم کند، گفت: این منابع در قالب سهام پیش‌بینی شده‌اند و تا زمانی که فرایند واگذاری و تأمین آنها به نتیجه نرسد، امکان استفاده از آنها برای پرداخت مطالبات فراهم نخواهد شد.
وی با اشاره به مشکلات جامعه پزشکی و مؤسسات ارائه‌دهنده خدمات سلامت افزود: امیدواریم با تحقق منابع پیش‌بینی‌شده، بتوانیم بخش مهمی از بدهی‌ها را تسویه کنیم و از فشار مالی واردشده به پزشکان، مؤسسات درمانی و سایر ارائه‌دهندگان خدمات سلامت بکاهیم.
فراهم شدن زیرساخت‌های اجرای پرونده الکترونیک سلامت
ناصحی در ادامه با اشاره به اقدامات سازمان بیمه سلامت در حوزه تحول دیجیتال اظهار کرد: رویکرد سازمان، حرکت از نظام سنتی ارائه خدمات به سمت هوشمندسازی فرایندهاست. در همین راستا، اجرای نسخه الکترونیک و توسعه سامانه‌های مرتبط طی سال‌های گذشته در دستور کار قرار گرفته و نتایج قابل‌توجهی نیز حاصل شده است.
وی افزود: بخشی از موانع زیرساختی در مسیر هوشمندسازی خدمات سلامت برطرف شده و بستر مناسبی برای توسعه پرونده الکترونیک سلامت و اجرای برنامه پزشک خانواده فراهم شده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با تأکید بر اهمیت تکمیل زنجیره خدمات الکترونیک سلامت تصریح کرد: توسعه این زیرساخت‌ها می‌تواند به بهبود دسترسی به اطلاعات، افزایش هماهنگی میان ارائه‌دهندگان خدمات و ارتقای نظارت بر فرایندهای بیمه‌ای کمک کند.
اضافه شدن امضای الکترونیک به نسخه الکترونیک در آینده نزدیک
ناصحی درباره آخرین وضعیت اجرای امضای الکترونیک نیز گفت: سازمان بیمه سلامت اقدامات اولیه را انجام داده و این قابلیت در حال حاضر در محیط آزمایشی قرار دارد.
وی ادامه داد: بر اساس پیگیری‌های انجام‌شده از مجموعه فناوری اطلاعات سازمان، پیش‌بینی می‌شود امضای الکترونیک طی یک تا دو هفته آینده به فرایند نسخه الکترونیک اضافه شود.
به گفته وی، اجرای این طرح می‌تواند در افزایش اطمینان از اصالت نسخه‌ها، تقویت نظارت و کاهش زمینه‌های سوءاستفاده از نسخه الکترونیک مؤثر باشد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در بخش دیگری از سخنان خود به کاربردهای هوش مصنوعی در حوزه سلامت اشاره کرد و گفت: استفاده از این فناوری در بخش‌های مختلف، از جمله نظارت‌های بیمه‌ای، شناسایی تخلفات احتمالی، ارتقای خدمات و کمک به فرایندهای تشخیصی و درمانی، در حال گسترش است.
ناصحی افزود: در حوزه تشخیص پزشکی نیز اقداماتی آغاز شده و در برخی استان‌ها، از جمله خراسان رضوی، استفاده از هوش مصنوعی برای کمک به تفسیر تصاویر ماموگرافی در حال پیگیری است.
وی تأکید کرد: بهره‌گیری از گزارش‌های تولیدشده با کمک هوش مصنوعی، در کنار تخصص و نظر پزشکان، می‌تواند به افزایش دقت و بهبود فرایندهای تشخیصی کمک کند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پایان با تأکید بر ضرورت تداوم تحول دیجیتال در نظام سلامت خاطرنشان کرد: توسعه خدمات هوشمند، تکمیل پرونده الکترونیک سلامت و استفاده هدفمند از فناوری‌های نوین، از محورهای مهم برنامه‌های سازمان برای ارتقای کیفیت خدمات و افزایش کارآمدی نظام بیمه سلامت است.
وی با تشریح برنامه‌های این سازمان در حوزه نوآوری، پوشش بیمه‌ای، پیشگیری از بیماری‌ها و مدیریت هزینه‌های سلامت، اظهار کرد: سازمان بیمه سلامت برای استفاده از ظرفیت شرکت‌های دانش‌بنیان و مؤسسات فناورانه در حل مسائل نظام بیمه پایه سلامت برنامه‌ریزی کرده است و امیدواریم این همکاری‌ها به ارتقای کیفیت خدمات و افزایش کارآمدی نظام سلامت منجر شود.
وی افزود: در همین راستا، رویدادی نوآورانه و فناورانه با همکاری معاونت علمی ریاست جمهوری و مجموعه‌های مرتبط در حوزه فناوری‌های شناختی در حال اجراست که در روز سه‌شنبه و هم‌زمان با هفته بیمه سلامت از آن رونمایی خواهد شد.
ناصحی با بیان اینکه هدف اصلی این رویداد، شبکه‌سازی و همرسانی میان بیمه‌های پایه و زیست‌بوم نوآوری و فناوری کشور است، تصریح کرد: از شرکت‌های دانش‌بنیان و مؤسسات فناورانه دعوت کرده‌ایم تا برای حل مشکلات و چالش‌های حوزه بیمه‌های پایه سلامت مشارکت کنند. اعتقاد داریم ظرفیت این مجموعه‌ها می‌تواند کمک مؤثری به توسعه خدمات بیمه‌ای و پاسخ‌گویی به نیازهای نظام سلامت داشته باشد.
تداوم پوشش بیمه رایگان روستاییان
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در ادامه با اشاره به پوشش جمعیتی این سازمان گفت: در حال حاضر حدود ۴۵ میلیون نفر از اقشار مختلف جامعه تحت پوشش سازمان بیمه سلامت قرار دارند و سیاست ما تداوم پوشش بیمه پایه برای مردم کشور است.
وی درباره وضعیت بیمه روستاییان و موضوع پرداخت حق بیمه دهک‌های ششم تا دهم اظهار کرد: بر اساس ضوابط قانونی و مصوبات مرتبط، درباره نحوه پوشش بیمه‌ای این گروه‌ها ملاحظاتی وجود داشت و سازمان برای اجرای صحیح مقررات، استعلام‌های حقوقی لازم را پیگیری کرد.
ناصحی افزود: در جریان این فرایند، وقفه‌ای چندروزه در روند بیمه رایگان روستاییان دهک‌های ششم تا دهم ایجاد شد که پس از پیگیری و دریافت نظر حقوقی، این وقفه برطرف شد.
وی تأکید کرد: پوشش بیمه رایگان روستاییان همچنان برقرار است و مردم در این زمینه نگرانی نداشته باشند. سازمان بیمه سلامت در کنار مردم قرار دارد و تلاش می‌کند پوشش بیمه‌ای اقشار مختلف جامعه استمرار داشته باشد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران خاطرنشان کرد: در سایر صندوق‌های بیمه‌ای نیز برنامه‌ها مطابق روال گذشته ادامه دارد و تغییری در اصل تداوم پوشش بیمه‌ای ایجاد نشده است.
اختصاص ۵ درصد منابع بیمه‌های پایه به پیشگیری از بیماری‌ها
ناصحی در بخش دیگری از سخنان خود، پیشگیری را یکی از محورهای مهم تحول در نظام بیمه سلامت دانست و گفت: بر اساس ماده ۷۳ قانون برنامه هفتم توسعه، موضوع اختصاص ۵ درصد منابع بیمه‌های پایه سلامت به حوزه پیشگیری پیش‌بینی شده است و اقدامات اجرایی مربوط به آن در شورای عالی بیمه سلامت پیگیری شده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به اهمیت کنترل بیماری‌هایی مانند فشار خون و دیابت اظهار کرد: بخش مهمی از بار بیماری‌ها و هزینه‌های درمانی را می‌توان از طریق آموزش، اصلاح سبک زندگی، فعالیت بدنی و شناسایی زودهنگام بیماری‌ها کاهش داد.
وی ادامه داد: برنامه‌های پیشگیری سازمان، علاوه بر بیماری‌های غیرواگیر، غربالگری و مراقبت‌های مرتبط با بیماری‌های سرطانی را نیز در بر می‌گیرد. در این زمینه با مؤسسات علمی، پژوهشکده‌ها و مجموعه‌های تخصصی همکاری می‌کنیم تا خدمات پیشگیرانه در قالب برنامه‌ها و بسترهای قابل دسترس برای مردم ارائه شود.
ناصحی با بیان اینکه بخشی از این برنامه‌ها وارد مرحله اجرا شده است، تصریح کرد: در حوزه‌هایی مانند خودمراقبتی و ارتقای سلامت، اقداماتی با مشارکت معاونت بهداشت وزارت بهداشت و برخی دانشگاه‌های علوم پزشکی در حال انجام است. همچنین برنامه‌های مبتنی بر پلتفرم‌های دیجیتال در دست پیگیری است تا مردم بتوانند دسترسی آسان‌تری به آموزش‌ها و خدمات مرتبط با حفظ سلامت خود داشته باشند.
تمرکز بر سلامت از دوران بارداری تا دو سالگی کودک
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با تأکید بر ضرورت تغییر رویکرد از درمان‌محوری به سلامت‌محوری گفت: نگاه ما این است که منابع بیمه‌ای صرفاً برای درمان بیماری‌ها هزینه نشود، بلکه بخشی از این منابع به‌عنوان سرمایه‌گذاری برای پیشگیری و حفظ سلامت مردم به کار گرفته شود.
وی افزود: هدف این است که بیمه‌شدگان تا حد امکان سالم بمانند و از تحمیل هزینه‌های سنگین درمانی به خانواده‌ها و نظام بیمه‌ای جلوگیری شود. به همین دلیل، ادغام خدمات پیشگیرانه در نظام بیمه سلامت از اهمیت ویژه‌ای برخوردار است.
ناصحی با اشاره به برنامه مراقبت از هزار روز اول زندگی اظهار کرد: یکی از برنامه‌های مهم سازمان، توجه ویژه به سلامت از دوران بارداری تا پایان دو سالگی کودک است. در این دوره، مراقبت‌های مرتبط با سلامت روان، تغذیه و سایر عوامل مؤثر بر سلامت مورد توجه قرار می‌گیرد.
وی ادامه داد: برنامه‌های مربوط به این حوزه تدوین شده و اجرای آن در برخی مناطق، از جمله شهرستان کهنوج در استان کرمان، آغاز شده است. امیدواریم توسعه این برنامه‌ها بتواند زمینه‌ساز تقویت رویکرد پیشگیرانه در نظام سلامت کشور شود.
کاهش خدمات غیرضروری و مدیریت هزینه‌های سلامت
ناصحی در ادامه به اقدامات سازمان بیمه سلامت برای مدیریت هزینه‌ها و کاهش مداخلات پزشکی غیرضروری اشاره کرد و گفت: یکی از محورهای مهم فعالیت ما، پیشگیری از ارائه خدمات غیرضروری و مداخلاتی است که ممکن است علاوه بر تحمیل هزینه، فایده درمانی متناسبی برای بیمار نداشته باشند.
وی افزود: در این زمینه، اطلاعات مربوط به خدمات ارائه‌شده در سامانه‌های سازمان بررسی می‌شود و بر اساس داده‌های موجود، وضعیت مصرف خدمات درمانی در استان‌های مختلف مورد ارزیابی قرار می‌گیرد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران تصریح کرد: برای هر استان، اطلاعات و شاخص‌های مرتبط با مصرف خدمات مشخص شده است و تفاهم‌نامه‌هایی نیز با ادارات کل استانی منعقد شده تا با مشارکت دانشگاه‌های علوم پزشکی، سازمان نظام پزشکی و انجمن داروسازان، راهکارهای کاهش خدمات و مصارف غیرضروری بررسی و اجرا شود.
وی خاطرنشان کرد: در این برنامه‌ها، تلاش می‌شود ضمن حفظ کیفیت خدمات و دسترسی بیمه‌شدگان به درمان مورد نیاز، از هزینه‌های غیرضروری و تقاضای القایی خدمات سلامت جلوگیری شود.
پایش استانی مصرف دارو و خدمات آزمایشگاهی
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به استفاده از داده‌های سامانه‌های بیمه‌ای برای مدیریت مصارف گفت: اطلاعات مربوط به تعداد اقلام دارویی در نسخه‌ها و همچنین وضعیت مصرف خدمات آزمایشگاهی در سطح کشور مورد بررسی قرار می‌گیرد.
وی با تشریح اقدامات این سازمان در زمینه حمایت از بیماران خاص و صعب‌العلاج، پوشش خدمات دندانپزشکی، حمایت از بیماران نیازمند و مدیریت منابع دارویی، اظهار کرد: توسعه پوشش بیمه‌ای در حوزه دارو و خدمات پرهزینه درمانی کمک قابل‌توجهی به مردم کرده است، اما افزایش قیمت دارو و هزینه‌های درمان باعث شده است که اعتبارات موجود نتواند به‌طور کامل پاسخگوی نیازها باشد.
اعتبار ۱۵ همتی صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج کافی نیست
ناصحی با اشاره به اعتبار صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج گفت: اعتبار پیش‌بینی‌شده برای این صندوق در سال جاری ۱۵ همت است، اما با توجه به افزایش هزینه‌های دارویی و درمانی، این رقم پاسخگوی نیازهای موجود نیست.
وی افزود: پیشنهاد اولیه ما افزایش اعتبار صندوق به ۳۳ همت بود، اما با در نظر گرفتن تورم و افزایش هزینه‌های درمان، معتقدیم این اعتبار باید به ۵۰ همت برسد تا امکان حمایت مؤثرتر از بیماران فراهم شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با تأکید بر ضرورت تقویت منابع این صندوق تصریح کرد: اعتبار صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج باید به‌صورت مستقل و شفاف محاسبه شود و در مجموع اعتبارات سازمان بیمه سلامت ادغام نشود؛ چراکه این موضوع می‌تواند بر میزان منابع واقعی اختصاص‌یافته به بیماران تأثیر بگذارد.
وی با اشاره به پیگیری‌های انجام‌شده در مجلس شورای اسلامی اظهار کرد: در این زمینه، موضوع تفکیک اعتبار صندوق از سایر اعتبارات بیمه سلامت مورد تأکید قرار گرفته است و انتظار داریم منابع این صندوق به‌صورت مشخص برای حمایت از بیماران هدف اختصاص یابد.
ناصحی ادامه داد: هدف این است که بیماران مبتلا به بیماری‌های خاص و صعب‌العلاج، به‌ویژه در شرایط اقتصادی فعلی، برای تأمین هزینه‌های دارویی و درمانی با مشکلات کمتری مواجه شوند.
افزایش پوشش بیمه‌ای خدمات دندانپزشکی
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در ادامه از تصویب افزایش پوشش بیمه‌ای برخی خدمات دندانپزشکی در شورای عالی بیمه سلامت خبر داد و گفت: در جلسات این شورا، مصوبات مناسبی برای توسعه پوشش بیمه‌ای خدمات دندانپزشکی در مراکز دولتی و عمومی غیردولتی به تصویب رسیده است.
وی افزود: بر اساس مصوبات انجام‌شده، برای برخی خدمات دندانپزشکی، پوشش بیمه‌ای تا ۷۰ درصد پیش‌بینی شده است. جزئیات خدمات مشمول و میزان هزینه‌های موردنیاز نیز در حال پیگیری است.
افزایش حمایت بیمه‌ای از پیوند قلب
ناصحی با اشاره به جایگاه پزشکی ایران در حوزه پیوند اعضا اظهار کرد: کشور ما در زمینه پیوند اعضا، از جمله پیوند قلب، کلیه و کبد، ظرفیت‌های تخصصی ارزشمندی دارد و بیماران زیادی از خدمات مراکز درمانی کشور بهره‌مند می‌شوند.
وی افزود: در آخرین جلسه شورای عالی بیمه سلامت، موضوع توسعه حمایت بیمه‌ای از خدمات پیوند قلب بررسی و افزایش مبالغ مربوط به این خدمات تصویب شد.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: در این مصوبه، هزینه‌های مرتبط با خدمات پیوند قلب، از جمله هزینه‌های مصرفی، نیروی انسانی و خدمات تخصصی، مورد توجه قرار گرفته است تا مراکز ارائه‌دهنده این خدمات بتوانند با حمایت مالی مناسب‌تری فعالیت کنند.
وی با اشاره به توجه ویژه به پیوند قلب کودکان گفت: در مصوبه اخیر، خدمات پیوند قلب کودکان و بزرگسالان به‌صورت تفکیک‌شده مورد توجه قرار گرفته است؛ چراکه پیوند قلب در کودکان از نظر تخصصی و اجرایی، فرایندی پیچیده و حساس محسوب می‌شود.
ناصحی تأکید کرد: این تصمیم در راستای تقویت حمایت بیمه‌ای از خدمات تخصصی و کاهش فشار مالی بر بیماران و خانواده‌های آنان اتخاذ شده است.
تعهد ۱۰۰ میلیارد تومانی مؤسسه خیریه برای حمایت از بیمه‌شدگان نیازمند
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به نقش خیرین در حمایت از بیماران و اقشار کم‌برخوردار گفت: استفاده از ظرفیت مؤسسات خیریه می‌تواند در پوشش نیازهای بیمه‌ای افرادی که توان پرداخت حق بیمه خود را ندارند، مؤثر باشد.
وی افزود: در همین راستا، یکی از مؤسسات خیریه با اعلام تعهد ۱۰۰ میلیارد تومانی، آمادگی خود را برای کمک به تأمین هزینه‌های بیمه‌ای افراد نیازمند اعلام کرده است.
ناصحی ادامه داد: این حمایت با هدف کمک به افرادی انجام می‌شود که تحت پوشش بیمه قرار دارند یا امکان برخورداری از پوشش بیمه‌ای برای آنان فراهم است، اما به دلایل اقتصادی توان پرداخت سهم مربوط به خود را ندارند.
وی خاطرنشان کرد: توسعه همکاری با خیرین و مؤسسات خیریه می‌تواند زمینه حمایت بیشتر از بیمه‌شدگان نیازمند و کاهش موانع مالی دسترسی آنان به خدمات سلامت را فراهم کند.
بازنگری در پوشش برخی اقلام دارویی با هدف حمایت از بیماران پرهزینه
ناصحی به تغییرات اعمال‌شده در پوشش بیمه‌ای برخی اقلام دارویی اشاره کرد و گفت: در شرایط محدودیت منابع، لازم است اعتبارات بیمه‌ای به‌گونه‌ای مدیریت شود که حمایت از بیماران مبتلا به بیماری‌های مزمن ، بیماران بستری و افرادی که با هزینه‌های سنگین درمان مواجه هستند، در اولویت قرار گیرد.
وی افزود: در این چارچوب، درباره پوشش بیمه‌ای برخی اقلام دارویی که مصرف آنها در شرایط غیرضروری یا غیراورژانسی قرار می‌گیرد، بازنگری‌هایی انجام شده است تا منابع به سمت خدمات ضروری‌تر و درمان‌های پرهزینه هدایت شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران تأکید کرد: این تغییرات به معنای تضعیف حمایت بیمه‌ای از مردم نیست، بلکه هدف آن استفاده مؤثرتر از منابع محدود و جلوگیری از مصرف‌های غیرضروری است.
وی ادامه داد: در این تصمیم‌گیری‌ها، ضرورت دسترسی بیماران به دارو و خدمات موردنیاز در شرایط اورژانسی و بستری مورد توجه قرار گرفته است و تلاش می‌شود حمایت از بیماران نیازمند خدمات درمانی ضروری استمرار داشته باشد.
ناصحی همچنین با اشاره به وضعیت تأمین و مصرف برخی اقلام دارویی گفت: اطلاعات مربوط به تولید داخلی، واردات و میزان مصرف دارو در سامانه‌های مرتبط ثبت می‌شود و بررسی این اطلاعات می‌تواند به شناسایی الگوهای مصرف و برنامه‌ریزی بهتر برای تخصیص منابع کمک کند.
تعامل با جامعه پزشکی برای کنترل هزینه‌های غیرضروری
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به نشست اخیر با شورای عالی سازمان نظام پزشکی اظهار کرد: همکاری میان سازمان بیمه سلامت و جامعه پزشکی برای صیانت از سلامت مردم و منابع عمومی اهمیت زیادی دارد.
وی با اشاره به ضرورت آمادگی نظام سلامت برای مواجهه با افزایش جمعیت سالمندان، وضعیت پایداری خدمات بیمه‌ای در شرایط بحرانی و سیاست‌های مدیریت هزینه‌های درمان، اظهار کرد: زیرساخت‌های کشور برای پاسخ‌گویی به نیازهای جمعیت سالمند، چه در حوزه سلامت و چه در زمینه پوشش بیمه‌ای، هنوز به توسعه بیشتری نیاز دارد و در این زمینه اقداماتی در حال انجام است.
تصویب پیشنهاد پوشش بیمه تکمیلی سالمندان
ناصحی با اشاره به مصوبات اخیر شورای عالی بیمه سلامت گفت: یکی از مصوبات جلسه چهارشنبه گذشته، در راستای تقویت پوشش بیمه‌ای سالمندان و بازنشستگان بود که بر اساس آن، پیشنهاد ارائه پوشش بیمه تکمیلی یا مازاد در کنار بیمه پایه به تصویب رسید.
وی افزود: این مصوبه برای تأمین منابع و طی مراحل بعدی به سازمان برنامه و بودجه ارسال شده است و امیدواریم با تأمین اعتبار موردنیاز، زمینه اجرای آن فراهم شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با تأکید بر ضرورت توسعه خدمات ویژه سالمندان تصریح کرد: با توجه به حرکت کشور به سمت سالمندی جمعیت، باید برای تأمین نیازهای این گروه در حوزه‌های مختلف سلامت، مراقبت، توانبخشی و خدمات بیمه‌ای برنامه‌ریزی دقیق‌تری انجام شود.
وی ادامه داد: در این زمینه، تجربه کشورهای دیگر نیز مورد بررسی قرار می‌گیرد. توسعه خدمات توانبخشی، مراقبت‌های مرتبط با سالمندی، خدمات مراکز نگهداری سالمندان و پیشگیری از بیماری‌های مزمن از جمله محورهایی است که باید در سیاست‌گذاری‌های آینده مورد توجه قرار گیرد.
ناصحی خاطرنشان کرد: بخشی از خدمات موردنیاز سالمندان در قالب پوشش بیمه پایه ارائه می‌شود، اما پیشنهادهای سازمان برای گسترش حمایت‌ها جامع‌تر است و اجرای کامل آنها به تأمین منابع و فراهم شدن شرایط لازم بستگی دارد.
ناصحی تأکید کرد: هیچ بیماری نباید به دلیل قطعی یا اختلال سامانه‌های الکترونیکی از دریافت خدمات تحت پوشش بیمه محروم شود. به همین دلیل، سازوکارهای جایگزین برای تداوم ارائه خدمات در شرایط خاص پیش‌بینی شده است.
وی با اشاره به اقدامات انجام‌شده برای تسهیل دسترسی بیماران به دارو گفت: در مقاطعی که ضرورت داشت، فرایند تأیید برخی داروها تسهیل شد تا بیماران برای دریافت دارو با تأخیر مواجه نشوند.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: در شرایط بحرانی، اولویت سازمان این است که ارائه خدمات به بیمه‌شدگان بدون وقفه ادامه پیدا کند و مشکلات فنی یا اداری مانعی برای دسترسی مردم به خدمات ضروری ایجاد نکند.
تأکید بر تداوم پوشش داروهای ضروری و پرهزینه
ناصحی درباره تغییرات پوشش بیمه‌ای برخی اقلام دارویی توضیح داد: در شرایط محدودیت منابع، لازم است اعتبارات بیمه‌ای به‌گونه‌ای مدیریت شود که خدمات ضروری، به‌ویژه در شرایط اورژانسی و بستری، همچنان تحت پوشش قرار گیرند.
وی افزود: درباره برخی اقلام دارویی، از جمله سرم‌ها و داروهای تزریقی که مصرف آنها در موارد غیرضروری یا خارج از چارچوب‌های علمی افزایش یافته است، بازنگری‌هایی در پوشش بیمه‌ای انجام شده است.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران تصریح کرد: این تصمیم‌ها پس از بررسی‌های کارشناسی و اقتصادی اتخاذ شده و هدف آنها هدایت منابع به سمت خدمات ضروری‌تر و حمایت مؤثرتر از بیماران نیازمند درمان‌های پرهزینه است.
وی تأکید کرد: در حوزه خدمات اورژانسی و بستری، حمایت بیمه‌ای از خدمات ضروری کاهش نیافته است و سازمان همچنان پوشش داروهای گران‌قیمتی را که بیماران برای درمان بیماری‌های جدی به آنها نیاز دارند، دنبال می‌کند.
ناصحی با اشاره به افزایش قیمت برخی داروها گفت: گاهی قیمت دارو بدون اطلاع قبلی یا در شرایطی افزایش می‌یابد که پوشش بیمه‌ای موجود امکان جبران کامل آن را ندارد. در چنین مواردی ممکن است بخشی از هزینه به بیمه‌شده تحمیل شود؛ موضوعی که می‌تواند فشار مالی قابل‌توجهی بر خانواده‌ها وارد کند.
وی افزود: تلاش سازمان این است که با مدیریت منابع و اصلاح الگوی مصرف، امکان حمایت بیشتر از بیماران و پوشش داروها و خدمات ضروری فراهم شود.
مدیریت منابع بیمه‌ای به معنای کاهش حمایت از بیماران نیست
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به محدودیت منابع کشور اظهار کرد: در شرایط فعلی، مدیریت هزینه‌ها اهمیت بیشتری پیدا کرده است و باید از منابع موجود به شکلی استفاده شود که بیشترین اثر را در حفظ سلامت مردم داشته باشد.
وی ادامه داد: هر خدمتی که از نظر علمی ضروری باشد و برای درمان بیمار ضرورت داشته باشد، باید مورد حمایت قرار گیرد؛ اما مصرف‌های غیرضروری و مداخلاتی که پشتوانه علمی کافی ندارند، می‌توانند منابع بیمه‌ای را از مسیر اصلی خود منحرف کنند.
ناصحی تأکید کرد: هدف از بازنگری در برخی پوشش‌ها، محروم کردن مردم از خدمات درمانی نیست، بلکه جلوگیری از مصرف غیرضروری و تقویت حمایت از بیمارانی است که به درمان‌های ضروری و پرهزینه نیاز دارند.
وی در پاسخ به خبرنگار مهر توضیح داد: برخی داروهای تزریقی، از جمله داروهای کورتونی و انواع سرم‌ها، محصولات محدودی را شامل می‌شوند که مصرف بخش قابل توجهی از آنها باید متناسب با شرایط بیمار و در مراکز درمانی مجهز انجام شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران افزود: بر اساس بررسی‌های علمی انجام‌شده در کمیته‌های تخصصی، ضرورت تجویز برخی از این داروها و سرم‌ها در بخش سرپایی به میزان فعلی نیست و لازم است مصرف آنها با توجه به شرایط بیمار و ملاحظات ایمنی، بیشتر به سمت بخش‌های اورژانس و بستری هدایت شود.
وی با اشاره به مخاطرات احتمالی تزریق این داروها در مراکز فاقد امکانات کافی تصریح کرد: انجام اقدامات تزریقی باید در محیطی صورت گیرد که از امکانات و آمادگی لازم برای مدیریت عوارض احتمالی برخوردار باشد؛ چراکه مصرف این داروها در مراکز سرپایی، بدون فراهم بودن شرایط مناسب، می‌تواند سلامت بیمار را با خطر مواجه کند.
وی تأکید کرد: این رویکرد به معنای حذف خدمت یا محروم کردن بیماران از درمان ضروری نیست، بلکه هدف آن است که ضمن افزایش ایمنی بیماران، منابع بیمه‌ای به سمت خدمات ضروری‌تر و مواردی هدایت شود که نیاز بیشتری به حمایت بیمه‌ای دارند.
وی با اشاره به اعتبارات حوزه جوانی جمعیت اظهار کرد: سازمان بیمه سلامت طی چند سال گذشته برای اجرای برنامه‌های مرتبط با جوانی جمعیت ردیف اعتباری داشته است و در برخی موارد، هزینه‌کرد سازمان حتی به دو برابر اعتبار پیش‌بینی‌شده در قانون بودجه می‌رسد؛ برای مثال، در شرایطی که ۷۵۰ میلیارد تومان اعتبار اختصاص یافته، ممکن است هزینه‌کرد در این حوزه به یک‌ونیم همت برسد.
پوشش بیمه‌ای مادران باردار و کودکان تا پنج‌سالگی
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران افزود: در چارچوب قانون جوانی جمعیت، مادران باردار و کودکان تا پنج‌سالگی نیز تحت پوشش بیمه سلامت قرار می‌گیرند و سازمان در راستای اجرای این قانون، خدمات بیمه‌ای مربوط را دنبال می‌کند.
پوشش ۹۰ درصدی هزینه‌های ناباروری در مراکز دولتی
وی با بیان اینکه تعداد زیادی از زوج‌ها و افراد مبتلا به ناباروری در سامانه سازمان بیمه سلامت نشان‌دار شده‌اند، گفت: این افراد می‌توانند خدمات درمانی موردنیاز خود را در مراکز دولتی و خصوصی دریافت کنند و سقف سالانه خدمات ناباروری نیز برداشته شده است.
به گفته وی، در مراکز دولتی، در صورت ارائه کامل خدمات، سازمان بیمه سلامت حدود ۹۰ درصد هزینه‌ها را پوشش می‌دهد؛ بنابراین سهم پرداختی از جیب بیماران در این مراکز به میزان قابل‌توجهی کاهش می‌یابد.
کمبود برخی خدمات در مراکز دولتی و افزایش هزینه بیماران
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با تأیید وجود برخی مشکلات در دسترسی به خدمات درمان ناباروری در مراکز دولتی اظهار کرد: طی سال‌های اخیر مراکز درمان ناباروری در استان‌های مختلف، به‌ویژه در دانشگاه‌های علوم پزشکی، راه‌اندازی شده‌اند؛ با این حال، ممکن است برخی خدمات در تعدادی از این مراکز ارائه نشود.
وی ادامه داد: گاهی زیرساخت یا تجهیزات لازم برای ارائه یک خدمت فراهم نیست یا تهیه تجهیزات به دلیل هزینه بالا امکان‌پذیر نشده است؛ در چنین شرایطی، بیمار به بخش خصوصی ارجاع داده می‌شود. البته بخشی از ارجاع‌ها نیز ممکن است غیرضروری یا نادرست باشد که این مسئله می‌تواند هزینه‌های پرداختی مردم را افزایش دهد.
وی با اشاره به کمتر بودن میزان پوشش بیمه‌ای در بخش خصوصی نسبت به مراکز دولتی تصریح کرد: وقتی بیمار برای دریافت خدمات به بخش خصوصی ارجاع می‌شود، سهم بیشتری از هزینه‌ها بر عهده او قرار می‌گیرد و همین موضوع می‌تواند فشار مالی بیشتری به خانواده‌ها وارد کند.
رصد تخلفات احتمالی در دریافت هزینه خدمات ناباروری
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران همچنین درباره برخی تخلفات احتمالی در مراکز ارائه‌دهنده خدمات گفت: در مواردی ممکن است مبالغی بیش از هزینه‌های مورد انتظار یا پوشش بیمه‌ای از بیماران دریافت شود. سازمان بیمه سلامت در چارچوب اختیارات خود این موارد را رصد و پیگیری می‌کند و هرجا امکان مداخله وجود داشته باشد، اقدامات لازم را انجام می‌دهد.
وی با تأکید بر ضرورت تقویت منابع مالی این حوزه خاطرنشان کرد: با وجود نشان‌دار شدن تعداد زیادی از زوج‌ها و افراد نابارور و امکان دریافت خدمات بیمه‌ای، منابع موجود پاسخگوی نیاز برآوردشده نیست. برای تأمین هزینه مراجعات پیش‌بینی‌شده بر اساس آمارها و استانداردها، سالانه حدود ۶ همت اعتبار نیاز است؛ در حالی که اعتبار اختصاص‌یافته به این بخش کمتر از یک همت است.
وی افزود: سازمان تلاش می‌کند با استفاده از ظرفیت سایر منابع، سهم حمایت‌های بیمه‌ای از درمان ناباروری را افزایش دهد.
آمار افراد نشان‌دارشده در دست بررسی
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران در پایان، درباره تعداد دقیق افراد نشان‌دارشده در سامانه این سازمان گفت که برای اعلام آمار به‌روز، لازم است اطلاعات از واحد مربوطه دریافت و بررسی شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با تأکید بر ضرورت توجه جدی به پیشگیری از بیماری‌های غیرواگیر گفت: دیابت از مهم‌ترین بیماری‌هایی است که می‌تواند زمینه‌ساز ابتلا به بیماری‌های قلبی و عروقی، سکته‌های قلبی و مغزی، اختلالات بینایی و نارسایی کلیه شود؛ ازاین‌رو، پیشگیری و کنترل این بیماری باید به یکی از اولویت‌های نظام سلامت کشور تبدیل شود.
وی با اشاره به آمارهای مطرح‌شده درباره شیوع دیابت در کشور اظهار کرد: بر اساس آمار مورد اشاره، حدود ۱۴ درصد جمعیت به دیابت مبتلا هستند و نزدیک به ۲۴ درصد نیز در مرحله پیش‌دیابت قرار دارند؛ موضوعی که اهمیت شناسایی زودهنگام افراد در معرض خطر و اجرای برنامه‌های پیشگیرانه را دوچندان می‌کند.
دیابت؛ عامل خطر برای بیماری‌های قلبی و کلیوی
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با بیان اینکه دیابت می‌تواند به‌تدریج به عروق کوچک و بزرگ بدن آسیب برساند، افزود: بسیاری از عوارض جدی در سنین بالاتر، از جمله مشکلات قلبی و عروقی، اختلالات بینایی و بیماری‌های کلیوی، ممکن است با دیابت ارتباط داشته باشند. همچنین بخشی از بیماران نیازمند دیالیز، سابقه ابتلا به این بیماری را دارند.
وی تأکید کرد: اگر بتوانیم از ابتلا به دیابت پیشگیری کنیم یا بیماری را در مراحل اولیه به‌درستی کنترل کنیم، می‌توان از بروز بسیاری از عوارض و ناتوانی‌های جسمی در سنین بالاتر جلوگیری کرد. این رویکرد علاوه بر حفظ سلامت مردم، از تحمیل هزینه‌های سنگین درمانی به نظام سلامت نیز می‌کاهد.
موفقیت در کنترل بیماری‌های واگیر؛ ضرورت توجه بیشتر به بیماری‌های غیرواگیر
وی با اشاره به دستاوردهای کشور در کنترل بیماری‌های واگیر گفت: توسعه شبکه بهداشت، فعالیت خانه‌های بهداشت، واکسیناسیون گسترده و مراقبت‌های بهداشتی موجب شده است در کنترل بسیاری از بیماری‌های عفونی پیشرفت‌های قابل‌توجهی حاصل شود.
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران ادامه داد: در مقابل، کنترل بیماری‌های غیرواگیر، از جمله دیابت و فشار خون، همچنان به توجه و اقدامات جدی‌تری نیاز دارد. این بیماری‌ها از عوامل مهم بروز عوارض مزمن و کاهش کیفیت زندگی هستند و لازم است پیشگیری از آنها در کنار درمان، جایگاه پررنگ‌تری در برنامه‌های نظام سلامت داشته باشد.
پوشش بیمه‌ای داروهای دیابت و انسولین
وی درباره حمایت‌های بیمه سلامت از بیماران مبتلا به دیابت اظهار کرد: سازمان بیمه سلامت پوشش مناسبی برای بخشی از داروهای موردنیاز این بیماران در نظر گرفته است و برخی داروهای ترکیبی خوراکی که اثربخشی آنها در کنترل بیماری تأیید شده، با وجود نداشتن پوشش قبلی در بیمه پایه، به فهرست حمایت‌های بیمه‌ای اضافه شده‌اند.
وی افزود: انسولین نیز تا حد امکان تحت پوشش بیمه قرار گرفته و در برخی مقاطع، امکان دریافت آن با هزینه بسیار اندک یا به‌صورت رایگان فراهم بوده است. در حال حاضر نیز حمایت بیمه‌ای از این داروها ادامه دارد و میزان پرداخت از جیب بیماران، متناسب با نوع دارو و شرایط پوشش بیمه‌ای متفاوت است.
طراحی مشوق‌های بیمه‌ای برای کنترل بهتر دیابت
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به برنامه‌های پیشگیرانه این سازمان گفت: یکی از محورهای مورد توجه، طراحی مشوق‌هایی برای مراکز ارائه‌دهنده خدمات و بیماران است تا کنترل بیماری به‌صورت مستمر دنبال شود.
وی توضیح داد: در این برنامه‌ها، شاخص‌هایی مانند هموگلوبین که وضعیت کنترل قند خون در ماه‌های گذشته را نشان می‌دهد، در کنار شاخص‌هایی مانند وزن بیمار مورد توجه قرار می‌گیرند. هدف آن است که با ایجاد انگیزه برای پیگیری درمان و اصلاح سبک زندگی، کنترل بیماری بهبود یابد و احتمال بروز عوارض کاهش پیدا کند.
وی ادامه داد: استفاده از مشوق‌هایی در حوزه فعالیت بدنی، تغذیه سالم و انجام آزمایش‌های موردنیاز نیز در حال بررسی و پیگیری است تا بیماران برای مراقبت مستمر از سلامت خود انگیزه بیشتری داشته باشند. جزئیات اجرایی این برنامه‌ها به مصوبات و سازوکارهای نهایی بستگی دارد.
افزایش سواد سلامت برای پیشگیری از عوارض دیابت
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با تأکید بر نقش آگاهی عمومی در کنترل بیماری‌های مزمن گفت: افزایش سواد سلامت مردم می‌تواند به شناسایی زودهنگام دیابت، پیگیری منظم درمان و پیشگیری از عوارض آن کمک کند.
وی افزود: برای مثال، درمان زخم پای دیابتی در مراحل پیشرفته می‌تواند دشوار و پرهزینه باشد؛ در حالی که مراقبت مستمر، کنترل قند خون و آموزش بیمار می‌تواند احتمال بروز چنین عوارضی را کاهش دهد.
وی در پایان خاطرنشان کرد: پیشگیری از دیابت و کنترل مؤثر آن، علاوه بر حفاظت از سلامت و کیفیت زندگی مردم، به مدیریت بهتر منابع کشور نیز کمک می‌کند؛ چراکه هزینه‌های ناشی از عوارض پیشرفته این بیماری، منابع قابل‌توجهی از نظام سلامت را به خود اختصاص می‌دهد؛ منابعی که در صورت پیشگیری مؤثر، می‌توان از آنها برای توسعه سایر خدمات سلامت استفاده کرد.
گسترش پوشش بیمه‌ای خدمات روان‌شناسی
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران از گسترش پوشش بیمه‌ای خدمات سلامت روان خبر داد و گفت: سازمان بیمه سلامت برای نخستین بار پیشنهاد پوشش بیمه‌ای شش خدمت روان‌شناسی را مطرح کرد که این پیشنهاد در شورای مربوطه به تصویب رسید و افراد می‌توانند با مراجعه به مراکز طرف قرارداد، از این خدمات با استفاده از پوشش بیمه‌ای بهره‌مند شوند.
وی با اشاره به اهمیت سلامت روان در نظام سلامت کشور اظهار کرد: وزارت بهداشت در حوزه سلامت روان و ارائه خدمات بهداشتی مرتبط، اقدامات گسترده‌ای در سطح کشور انجام داده است و خدمات مناسبی به گروه‌های مختلف مردم ارائه می‌شود.
ارائه خدمات سلامت روان در مناطق آسیب‌دیده
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران با اشاره به ارائه خدمات در مناطق درگیر بحران، از جمله مناطق جنگ‌زده، افزود: همکاران حوزه سلامت در مناطقی مانند میناب و سایر مناطق آسیب‌دیده حضور داشته‌اند و برای ارائه خدمات به مردم اقدام کرده‌اند.
وی با تأکید بر اهمیت دسترسی مردم به خدمات سلامت روان ادامه داد: حمایت بیمه‌ای از این خدمات می‌تواند به کاهش بخشی از هزینه‌های مراجعه‌کنندگان کمک کند و زمینه دسترسی بیشتر افراد به خدمات تخصصی را فراهم سازد.
پوشش بیمه‌ای شش خدمت روان‌شناسی
مدیرعامل سازمان بیمه سلامت ایران تصریح کرد: سازمان بیمه سلامت پیشنهاد پوشش بیمه‌ای شش خدمت روان‌شناسی را ارائه کرد که در شورای مربوطه به تصویب رسید. بر این اساس، افرادی که به مراکز و مؤسسات طرف قرارداد سازمان مراجعه می‌کنند، می‌توانند خدمات مشمول این مصوبه را با استفاده از پوشش بیمه‌ای دریافت کنند.
نظر شما